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中山翠亨新区和清路某项目“10·27”物体打击事故调查报告

中山翠亨新区和清路某项目“10·27”物体打击事故调查报告

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2025-06-04
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       2024年10月27日14时12分左右,******有限公司中山翠亨新区和清路某项目内开展基坑支护桩施工作业时,发生一起物体打击事故,造成1人受伤。

       事故发生后,经翠亨新区管委会研究,************总工会等部门组成中山翠亨新区和清路某项目“10·27”一般物体打击伤害生产安全事故调查组(下称“事故调查组”),开展事故调查工作。

       经调查认定,中山翠亨新区和清路某项目“10·27”一般物体打击伤害生产安全事故造成1人受重伤,截至2025年2月10日,已造成直接经济损失400051.85元(大写:肆拾万零伍拾壹元捌角伍分),是一起因安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

       事故调查组通过调查取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施,现将事故有关情况报告如下:

       一、事故基本情况

       (一)事故发生单位及相关单位概况

       1.建设项目情况

       工程名称:中山翠亨新区和清路某项目(下称项目)。

       工程地址:中山市翠亨新区和清路*号。

       工程概况:建筑面积12045㎡,工程建设内容为基坑工程。

       工程报建情况:该项目于2024年5月13日取得施工许可证,施工许可证编号:******240513****

       工程施工有关情况:该项目目前处于基坑支护工程施工过程,事发当天正在进行灌注桩施工。

       建设单位:******有限公司

       工程总承包单位及施工单位:******有限公司

       2.建设项目相关责任单位

       建设单位:******有限公司(下简称“新材料公司”)

       统一社会信用代码:******MA4UMY****,注册资本人民币壹亿元,成立日期2016年3月25日,营业期限:长期,法定代表人:高泉,注册地址:中山市翠亨新区和清路*号。

       工程总承包单位:******有限公司(下简称“城公司”)统一社会信用代码:******065377****,注册资本:肆仟零陆拾万元整,成立日期2013年04月08日,营业期限:长期,法定代表人:刘元,注册地址:江西省抚州市广昌县旴江镇河东新区滨江东路60号莲江·世纪豪庭**号。市政工程施工总承包主项、房建工程施工总承包、土石方工程专业承包、环保工程施工承包、城市园林绿化工程、管道工程专业承包、体育场施工工程专业承包、城市及道路照明专业承包、水利水电施工总承包、公路工程施工总承包。(依法须经准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

       监理单位:******有限公司(下称“骏业公司”)统一社会信用代码:******767344****,注册资本人民币叁佰万元,成立时间2004年04月18日,营业期限:长期,法定代表人:陈余,注册地址:佛山市顺德区大良凤翔路凤翔商业广场**号。经营范围:工业与民用建筑工程监理和技术咨询服务;建筑工程项目管理;建筑工程项目可行性分析、评估;建设工程项目规划设计、勘察设计、装饰设计、建筑工程设计成果评审;电脑图文设计、制作;企业形象策划;承办展览展示;技术开发、技术管理、工程经济信息收集、整理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

       起重机设备产权单位:******有限公司(下简称“活公司”) 统一社会信用代码:******MA52W0****,注册资本:人民币壹仟零壹拾万元,成立日期:2019年02月11日,营业期限:长期,法定代表人:简聪,注册地址:中山市石岐区江员路10号金域蓝湾花园*卡(**)。经营范围:建筑业(房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、地基与基础工程、土石方工程、环保工程、公路工程、管道工程、隧道工程、铁路工程、水利水电工程、桥梁工程、港口与航道工程、劳务分包);承接室内水电安装工程;机械设备租赁;销售:金属材料、建筑材料、装饰材料。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

       3.施工发承包关系

       经查,该项目主要合同签订情况如下:

       2024年4月,建设单位新材料公司与施工总承包单位城某公司签订《广东省建设工程标准施工合同》,将项目发包给城某公司

       2024年8月,施工总承包单位城某公司与产权单位******有限公司签订《机械租赁合同》,由活某公司提供履带式起重机给城某公司使用。

       4.事主李某新基本情况

       李某新,事主,身份证号码**********09****,属城某公司聘请的普工,在项目参与工程的灌注桩工作。

       (事故发生单位安全管理情况

       1.机械进场报批报审情况

       (1)2024年7月24日,活某公司委托******有限公司对履带起重机进行检验,检验结果合格,有效期一年。7月30日,施工单位向监理单位进行了设备进场报审,监理单位于8月6日同意设备进场使用。

       (2)事发当天,履带起重机施工前,施工单位和监理单位有签署《流动起重机作业安全条件(吊装令)报审表》,审批意见同意当天的吊装作业。

       2.机械日常维修维保情况

       (1)根据施工单位和产权单位签订的《机械租赁合同》中的第五点中约定“施工过程中每个月,甲方(城某公司)给予乙方(活某公司)机械维修及保养时间3天,保养产生的相应费用由乙方承担。”

       (2)根据现场对机械的勘察,副起重钩重块与基体连接的螺栓长期缺失。

       (3)根据《XGC40T伸缩臂履带起重机零部件图册》,副起重钩由重块、基体、横梁、吊钩及其辅助构件、连接件组成。重块与基体之间采用2颗M16×40的螺栓连接。基体与横梁采用6颗M16×80的螺栓连接。该设备于2024年10月23日由起重机设备租赁单位进行维修保养,但《徐工机械建设机械分公司主动服务卡》中未提及掉落的重块及其连接的销轴配件检查。

       3.人员进场教育、安全交底情况、劳动用具防护情况

       (1)2024年8月27日,李某新城某公司签订《劳动聘用合同》,从事普工工作,并签署《个人安全生产承诺书》。

       (2)2024年8月29日,城某公司李某新完成“新工人入场三级教育”工作,由李某新本人签署相关交底资料。事故当天在施工前按要求该班组班长黄某有,组织该班组所有成员集中进行班前教育工作。

       (3)2024年8月27日、9月28日、10月8日、10月21日,城某公司项目部对项目作业人员开展了日常安全教育,李某新均参加了日常安全教育。

       (4)通过查看项目现场监控和询问现场作业人员,显示现场作业人员均佩戴安全帽。现场查看事主佩戴的安全帽,外观无损坏,安全帽内衬脱落至地上。

       (5)通过查看事故相关人员的上岗证,曾某云陈某华两名焊工均有焊工操作证,黄某有持建筑起重信号司索工证,履带起重机司机李某勇持Q2限流动式起重机操作证,未发现需持证上岗的特种作业人员无证上岗。

       (6)查看《钢筋笼制安专项施工方案》和《基坑支护分项工程施工技术交底记录》,方案和交底记录均提到:吊装过程中,钢筋笼下方禁止站人,钢筋笼对接时及钢筋笼下放时需作业人员穿杠拆除锁具,必须等到吊车停止作业,静止不动时才能进行施工作业。方案和交底记录未明确作业人员在进行协助调整钢筋笼时所站位置和相关操作规程。

       (四)施工方案与现场情况

       1.通过查看《钢筋笼制安专项施工方案》,方案报审表有施工单位和监理单位审批签字盖章。

       2.施工前,施工单位向作业人员进行了施工方案交底。

       3.通过查看《钢筋笼制安专项施工方案》《基坑支护分项工程施工技术交底记录》和询问现场作业人员,在黄某有指挥李某勇用主起升吊钩组起吊过程中,李某新李某泳两人需要将固定用的螺纹钢抽取出来。

       4.起重作业施工现场未设置警戒区域。

       (五)人员履职情况

       1.事故发生当天,项目经理黄某峰请假未在项目(有提供建设单位同意请假的请假条),安全员陈某在岗履职。

       2.总监理工程师钟某新、专业监理工程师卢某伟、监理员梁某和在岗履职。

       二、事件经过及初步调查情况

       (一)事件发生经过

       经现场勘查和相关单位询问记录,事件发生经过认定如下:2024年10月27日下午14时13分许,项目内,李某勇黄某有李某新刘某泳曾某云陈某华六人到工地进行桩基施工作业,其中,李某勇为起重机操作员,黄某有为司索员,李某新(事主)和刘某泳负责灌桩工作,曾某云陈某华负责焊接工作。

       李某新刘某泳两人在钢筋场内绑扎好第一节钢筋笼后,由李某勇操作起重机将该节钢筋笼吊运到预先钻好的桩洞位置,并将其缓慢放入桩洞,在距离桩洞口大约1米左右的高度时停止下放,李某新刘某泳两人用两条螺纹钢穿过钢筋笼的空隙将其固定在桩洞口的位置处。随后,两人返回钢筋场绑扎第二节钢筋笼,绑扎完毕后,李某勇操作起重机将第二节钢筋笼吊运到第一节钢筋笼顶部并进行对接,然后由曾某云陈某华负责两节钢筋笼焊接在一起。焊接完毕,由项目监理进行验收,14时12分左右,待验收合格之后,黄某有指挥起重机操作员用主起升吊钩组将整个钢筋笼吊起来一小段距离,以便于李某新李某泳两人将固定用的螺纹钢抽取出来。

       在起吊过程中,未使用的副起升吊钩组及其下方悬挂的钢丝绳索具突然坠落。副起升吊钩组在坠落过程中,重块边缘与主起升吊钩固定销轴一侧上方的间隙处发生撞击,造成副起升吊钩组解体,副起升吊钩及重锤、钢丝绳索具等部件掉落在钢筋笼上,重块掉落到钢筋笼外侧,并砸到李某新安全帽。李某新随即倒在桩洞旁,头部出血,并陷入昏迷,安全帽及金属重块都掉落在李某新身旁。黄某有******医院进行救治。

       (二)现场调查检查情况

       事故发生后,事故调查组相关单位立即组织专业技术人员对事故现场进行勘查,并形成了技术分析报告,具体情况如下:

       根据现场对机械的勘察,副起重钩重块与基体连接的螺栓长期缺失,是导致重块掉落的关键因素。涉事设备于2024年10月23日由起重机设备租赁单位进行维修保养,但《徐工机械建设机械分公司主动服务卡》中未提及掉落的重块及其连接的销轴配件检查。起重作业施工现场未设置警戒区域。

        (三)伤者伤情

******医院死亡病例讨论记录》显示,伤者李某新******医院南朗分院检查诊断为:1、特重型颅脑损伤2、原发性脑干损伤3、创伤性蛛网膜下腔出血 4、脑室出血 5、蝶骨枕骨骨折6、头皮血肿(枕顶部)7、头皮挫裂伤(枕顶部) 8、心肺复苏术后9、失血性休克 10、创伤性湿肺并感染(肺炎克雷伯菌)11、胸2椎体前缘骨折12、气管造口状态13、凝血功能异常14、急性肾损伤15、急性******医院南朗分院住院接受治疗,2024年10月31日李某新******医院宣告救治无效死亡,在院治疗时长共计36个自然日。依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995)表14第9.9.3项“脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血和颅骨骨折”对应1200个损失工作日、表14第9.10.2项“脑干损伤”对应700个损失工作日以上,按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)伤害程度分类,重伤指表定损失工作日等于或超过105日的失能伤害,依据《生产安全事故统计调查制度》第四章第(一)项第6节“死亡(含下落不明)人数”的定义为“指因事故造成人员在30日内(火灾、道路运输事故统计时限按照有关规定执行)死亡和下落不明的人数,单位:人。”,故该事故为一起重伤事故。

       (四)直接经济损失

       截至2025年2月10日,伤者李某新住院手术治疗、善后赔偿等费用合计400051.85元(大写:肆拾万零伍拾壹元捌角伍分)。

       三、事故应急处置及评估情况

       (一)事故信息接报及响应情况

       区建管局、区应急局、区公安分局、南朗市场监管分局等各部门接到事故报告后,立即到场开展工作。区建管局组织建筑、机械等专业的安全专家到场调查事故原因。

       (二)事故现场应急处置情况

       事发后施工单位项目部立即启动应急救援预案,于14时13分联******医院救治,救治工作及时。

       (三)医疗救治和善后情况

       伤者李某新******医院南朗分院检查诊断为:1、特重型颅脑损伤2、原发性脑干损伤3、创伤性蛛网膜下腔出血 4、脑室出血 5、蝶骨枕骨骨折6、头皮血肿(枕顶部)7、头皮挫裂伤(枕顶部) 8、心肺复苏术后9、失血性休克 10、创伤性湿肺并感染(肺炎克雷伯菌)11、胸2椎体前缘骨折12、气管造口状态13、凝血功能异常14、急性肾损伤15、急性******医院南朗分院住院接受治疗,2024年10月31日李某新******医院宣告救治无效死亡。

       (四)事故应急处置评估

       事故发生后,事故责任单位迅速响应,第一时间救助李某新,同时拨打了120急救电话,在规定的时间内向翠亨新区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况,不存在未采取有效的应急救援措施导致事故扩大的情况。

       四、事故原因分析

       (一)事故直接原因分析

       根据《中山翠亨新区和清路某项目事故技术分析报告》,本起事故直接原因是:

       产权归属于活某公司的XGC40T伸缩臂履带起重机副起升吊钩组与钢丝绳楔形套组件连接的销轴防脱开口销缺失,导致连接销轴因晃动而松脱,副起升吊钩组掉落,且重块固定螺栓固定失效,当吊钩组重块撞击到主起升吊钩固定销轴一侧间隙处时,副起升吊钩组解体,重块砸到事主头部是发生本次物体打击事故的主要原因。

       (二)有关责任单位存在的主要问题

       1.起重机的检查维修维保不到位。负责维保工作的产权单位******有限公司未对XGC40T伸缩臂履带起重机的副起升吊钩组与钢丝绳楔形套组件连接的销轴及防脱开口销等关键部件进行检查维修维保,导致起重机械长期处于不安全状态。

       2.******有限公司法定代表人(主要负责人)简聪履行安全生产管理职责不到位,未有效组织开展事故隐患排查治理工作,未对XGC40T伸缩臂履带起重机进行细致检查,未能及时发现并消除自身机械设备安全隐患。

       3.施工单位作业现场安全管理不到位。施工单位******有限公司未完善《钢筋笼制安专项施工方案》《基坑支护分项工程施工技术交底记录》具体操作规程,现场安全管理人员未认真履行安全监管职责,履行安全生产管理职责不到位,未及时发现李某新等作业人员违反《钢筋笼制安专项施工方案》《基坑支护分项工程施工技术交底记录》“吊装过程中,钢筋笼下方禁止站人,钢筋笼对接时及钢筋笼下放时需作业人员穿杠拆除锁具,必须等到吊车停止作业,静止不动时才能进行施工作业”工作要求,未及时排查并消除事故隐患。

       4.******有限公司法定代表人(主要负责人)刘元履行安全生产管理职责不到位,未及时发现李某新没有遵守《钢筋笼制安专项施工方案》《基坑支护分项工程施工技术交底记录》的作业隐患并制止。

       5.事主安全防范意识淡薄。起重机在起吊钢筋笼作业时,李某新等作业人员位于起重臂前端部的下方位置,未保持足够的安全距离。该项工作虽是施工过程必要工作步骤,但事主未能正确辨识施工现场的安全风险,现场安全管理人员也未能及时给予提醒和制止。

       6.监理单位******有限公司总监履职不到位,专业监理工程师对XGC40T伸缩臂履带起重机进场检查不认真,履行安全生产管理职责不到位,未能及时发现起重机自身存在的安全隐患并消除自身机械设备安全隐患进场审核把关不严,未及时发现起重机自身存在的安全隐患并做退场处理,专业监理工程师在钢筋笼对接作业时旁站和巡查不到位,未及时发现李某新没有遵守《钢筋笼制安专项施工方案》《基坑支护分项工程施工技术交底记录》的作业隐患并制止。

       五、地方党委政府和相关部门履职情况

******管理局严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》开展工程项目安全监督工作,着重对项目进行日常安全巡查、抽查五方责任主体落实情况、危大工程管理情况等,及时有效发现问题,积极督促整改落实,对整改不到位的工程,依据相关法律法规进行严肃处理。

       六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

       经调查认定,中山翠亨新区和清路某项目“10·27”物体打击事故造成1人受重伤,是一起一般物体打击伤害生产安全事故,******有限公司******有限公司未认真落实安全生产主体责任,未及时发现并消除事故隐患,导致事故发生,对事故的发生负有责任,是事故责任单位。为吸取教训,教育和惩戒有关事故责任单位,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定,建议对中山翠亨新区和清路某项目“10·27”物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理:

       (一)******有限公司未认真落实安全生产主体责任,未及时发现并消除起重机副起升吊钩组与钢丝绳楔形套组件连接的销轴防脱开口销缺失的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条******管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对******有限公司的违法行为作进一步调查处理。

       (二)******有限公司法定代表人(主要负责人)简聪未督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除(起重机副起升吊钩组与钢丝绳楔形套组件连接的销轴防脱开口销缺失)事故隐患,违反《中华人民共和国******管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对简聪的违法行为作进一步调查处理。

       (三)******有限公司未认真落实安全生产主体责任,未及时发现并消除(未及时发现作业人员违反《钢筋笼制安专项施工方案》《基坑支护分项工程施工技术交底记录》“吊装过程中,钢筋笼下方禁止站人,钢筋笼对接时及钢筋笼下放时需作业人员穿杠拆除锁具,必须等到吊车停止作业,静止不动时才能进行施工作业”工作要求)的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条******管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对******有限公司的违法行为作进一步调查处理。

       (四)******有限公司法定代表人(主要负责人)刘元未督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除(未及时发现李某新没有遵守《钢筋笼制安专项施工方案》《基坑支护分项工程施工技术交底记录》的作业隐患)事故隐患,违反《中华人民共和国******管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对刘元的违法行为作进一步调查处理。

       (五)******有限公司******管理局依据《中山市建设工程企业行为记分办法》及《中山市建设工程企业不良行为记分标准》等相关规定进行处理。

******管理局按照分类管控要求,对该项目提级管理,加大检查频次力度。

       七、事故整改和防范措施

       (一)事故发生单位和个人应当认真吸取事故教训,针对事故暴露出来的问题,立即进行全面整顿,定期对施工设备进行有效检查,及时发现并消除机械设备隐患,加强安全管理,加强对员工的操作安全培训,增强全体人员的安全意识,全面加强落实施工现场安全隐患排查制度和一线三排的安全管理制度,对施工现场有问题的机械设备应禁止使用,消除安全隐患,防范类似事故的发生。

       (二)辖区相关行业主管部门通过深入开展工程机械设备检维修及工程机械作业的专项整治工作,进一步加强辖区建设施工安全生产管理,强化风险源头管控,有效促进各方主体严格落实企业安全生产主体责任,进一步加强建设工程机械作业的安全管理,完善安全生产监管体系。



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